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25 de noviembre de 2010

HERENCIA GENÉTICA

Ya hemos visto que la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se divide en 4 posibles subtipos, cada uno de ellos con sus rasgos particulares y gravedad. Además, entre esos 4 subtipos presentan los 3 patroness típicos de la herencia mendeliana. Estos son:

1) Para el CMT tipo 1 y CMT tipo 2 : Herencia autosómica dominante

2) Para el CMT tipo 3 o enfermedad de Dejerine- Sottás: Herencia autosómica recesiva

3) Para el CMTX : Herencia ligada al sexo (cromosoa X y dominante)

A continuación se expondrá cada uno de ellos.

Sin embargo, antes de comenzar, es necesario haber comprendido ciertos conceptos básicos, tales como “herencia genética”, “alelo”, “dominancia” etc..

Herencia genética es la información de tipo fisiológico, anatómico, etc. que se a transmitido de generación en generación en los genes. Es en definitiva la base de lo que somos

La herencia genética pasa de padres a hijos en el momento en que un espermatozoide fecunda un óvulo. Ambas son células “haploides”, es decir, con la mitad de cromosomas de una célula humana normal (46) que al juntarse dan lugar a un nuevo individuo, con 46 cromosomas también.

Estas células han pasado por un proceso llamado “meiosis” por el cual el material genético que transporta cada una no es ni igual al del padre, ni al de la madre si no uno, en gran parte parecido pero a la vez, con características únicas [1].

Dentro de estas células, la información genética la transportan 23 cromosomas distintos.

Un cromosoma es un pequeño cuerpo, con forma de X que existe durante la división celular, como resultado de la condensación de la cromatina (hebras de ADN) celular y que transporta por tanto la información genética.

Esa “información genética”, es decir, cada gen, ocupa un lugar exacto dentro de cada cromosoma. A ese lugar se le denomina “locus” (latín para “lugar”) y en plural, “loci”. De este modo, cada gen existente dentro del a especia humana se encuentra SIEMPRE en el mismo cromosoma y SIEMPRE en el mismo y exacto lugar.

De no ser así, acontecen diversas patologías, bien sea por que un gen se encuentra en el lugar equivocado o no se encuentra, lo que también puede pasar con los cromosomas.

Dentro de un mismo gen, puede variar la información que transportan, a lo que se debe la gran variabilidad existente entre seres humanos. A esta “variación de información” se le denomina “alelo”.

En el caso de los humanos (y la mayoría de los mamíferos), cada individuo es “diploide”, lo que significa que por cada gen, posee 2 alelos.

Cada alelo de un gen se hereda de un progenitor. Cual, es algo aleatorio puesto que durante la meiosis (proceso de producción de gametos) los alelos paternos y maternos se dividen equitativamente entre las células haploides producidas.

En resumen, cada ser humano resulta de la suma de 23 cromosomas de cada progenitor (con ligeras variaciones), en los que se transporta la información genética en forma de “genes” localizados en “locus” concretos, pudiendo presentar estos información distinta respecto al mismo tema, es decir, alelos.

La última parte de esta explicación la compone lo referente a “dominancia”.

Como ya se ha explicado, de un mismo gen, en humanos, existen 2 alelos, sin embargo, no cada alelo funciona del mismo modo.

Existen 2 tipos de alelo, dominante, (representado por una letra mayúscula), y recesivo (representado por una letra minúscula). Lo que caracteriza a cada uno de ellos es el modo que tiene de “expresarse” es decir, de manifestar físicamente la información que llevan (la manifestación física de un gen se denomina “fenotipo”).

Siempre que exista un alelo dominante, el fenotipo del individuo será aquel correspondiente a la información presente en él, sin importar de qué categoría fuese el otro.

El alelo recesivo, por el contrario, solo se expresará si ambos los son. Así, existen 3 posibilidades.

1) Aa : Alelo dominante y recesivo. Se expresa el alelo dominante

2) AA: 2 alelos dominantes: Se expresa el alelo domintanto. NO con más “potencia” que el caso 1

3) aa: 2 alelos recesivos: Fenotípicamente recesivo.

El caso 1 recibe el nombre de “heterocigótico” y los casos 2 y 3 “homocigóticos” dominante o recesivo respectivamente.

Tipos de herencia.

En los casos CMT 1 y 2 se da la herencia autosómica recesiva.

Esto significa que el alelo causante de la enfermedad es dominante y se encuentra en un cromosoma autosómico (cromosomas autosómicos son aquellos no sexuales, en los seres humanos, los 44 primeros, siendo los 2 restantes sexuales).

Es característico de este tipo de herencia el hecho de que, todo enfermo, tiene un padre enfermo.

La apariencia típica de los árboles genealógicos de este tipo de herencia es la siguiente.

Como se ve, cada enfermo posee un padre enfermo.




en el caso de la enfermedad de Dejerine-Sottás, se presenta un patrón de herencia autosómica recesiva, es decir, el alelo causante de la enfermedad es recisivo, por tanto, para expresarse, deberán serlo ambos ya que si no, el alelo dominante ocultaría al recesivo.


Se dan saltos de generación en generación sin que se presente la característica

El último caso, CMTX, está ligada al sexo, lo que significa que la enfermedad va ligada a los cromosomas sexuales, en este caso al X. El alelo se presenta en el cromosoma X y, en este caso es dominante. La característica típica de esta herencia es que se presenta mucho más en mujeres que en hombres (presentan 2 cromosomas X y por tanto más probabilidad de tener el “alelo enfermo”).


[1] Solari, J.A. 2004. Desarrollo histórico de la Genética Humana. Ed. Panamericana. España. Página 273.




24 de noviembre de 2010

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

La enfermedad de Charcot Marie Tooth se clasifica dentro del grupo de las neuropatías periféricas hereditarias, más concretamente como neuropatía sensitivo-motora hereditaria.

Pero, realmente, ¿qué significa todo esto? Antes de abordar un material más elaborado respecto a esta enfermedad, resulta necesario un conocimiento básico al respecto.

En primer lugar, ¿qué es una “neuropatía periférica hereditaria”?

Es un grupo de enfermedades que constituyen uno de los mayores conjuntos de alteraciones genéticas mendelianas, con una prevalencia realmente elevada. Estas, afectan a los nervios periféricos y producen una degeneración progresiva de los mismos.

En función del tipo de nervio que se vea afectado, el grupo se puede subdividir en diferentes clases:

1) Neuropatías sensitito-motoras hereditarias o NSMH

2) Neuropatías motoras hereditarias o NMH

3) Neuropatías sensitivas hereditarias o NSH

4) Neuropatías sensiticas y autonómicas hereditarias

Las NSMH presentan una incidencia estimada de entre 20 y 40 personas de cada 100.000 y en ellas se distinguen 4 afecciones típicas:

1) La “enfermedad de Charcot-Marie-Tooth” o CMT.

2) La “neuropatía por hipomielinización congénita” o NHC.

3) La “neuropatía de Dejerine-Sotas” (DS, considerada un subtipo de la enfermedad de Charcot).

4) La “neuropatía con susceptibilidad a la parálisis por presión”.

De entre todas ellas, la más común es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y se presenta en 1 de cada 2500 a 5000 personas.

Bien, llegados a este punto ya sabemos que la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es la más común entre aquellas hereditarias que afectan a los nervios periféricos motores y sensitivos, considerándose por ello una neuropatía periférica hereditaria.

Sin embargo, para comprender como afecta a los nervios, es necesario conocer sus características, estructura y funcionamiento básico. Para ello lo primero es saber qué es un nervio periférico.

Un nervio periférico es aquel que forma parte del sistema nervioso periférico (SNP), es decir, el sistema nervioso que reside o se extiende más allá del sistema nervioso central (SNC) hacia extremidades y órganos. Lógicamente, un nervio del sistema periférico posee una estructura muy similar a aquella de otro perteneciente al sistema central, sin embargo, la diferencia básica entre ambos está en que el SNP está mucho menos protegido, encontrándose expuesto a toxinas y daños mecánicos fácilmente [1].

La mayoría de los nervios periféricos son mixtos, lo que significa que están compuestos por axones tanto sensitivos como motores. Estos se encuentran recubiertos en toda su longitud por las “células de Schwan”. Estas células producen una sustancia denominada “mielina”.

La mielina es una lipoproteina, con la característica de ser un aislante eléctrico. Su función es aumentar la transmisión del impulso nervioso a lo largo del axón utilizando precisamente esa capacidad puesto que los impulsos nerviosos son simplemente electricidad. Esto es posible gracias a que entre cada célula de Schwan existe un pequeño espacio, denominado “nódulo de Ranvier” no cubierto por ellas y por tanto, no mielinizado.

Así, la estructura de un axón es la siguiente: Un cilindro de mielina, un espacio, un cilindro de mielina, etc.

Esta estructura resulta en lo que se llama “transmisión saltatoria del impulso”, lo que hace referencia a que, el impulso nervioso en su recorrido por el axón, evita los espacios recubiertos por vainas de mielina, “tocando” únicamente los espacios no mielinizados o nódulos de Ranvier, con lo que se consigue una transmisión del impulso mucho más veloz que si tuviese que recorrer todo el axón, lo que le presentaría serios problemas o incluso sería imposible.




El proceso según el cual una célula de Schwan se asocia a un axon, produciendo la vaina de mielina con todas y cada una de las etapas para que la transmisión saltatoria del impulso sea posible, es muy complejo y cualquier pequeño fallo provoca una mala transmisión del impulso (lenta) o incluso que esta, resulte imposible [2].

Eso es precisamente lo que ocurre con las neuropatías hereditarias.

Introducción histórica.

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth fue descrita de un modo simultaneo en Inglaterra por Howard Henry Tooth y en Francia por Jean Martin Charcot y Pierre Marie en 1886.

Lo que descubrieron fue una nueva forma de atrofia muscular progresiva (que denominaron “atrofia muscular peroneal” por ser los músculos por debajo de la rodilla los más claramente afectados).

La enfermedad, parecía tener un carácter familiar (es decir, presente dentro de una misma familia) cuyos síntomas usualmente comenzaban durante la infancia, siendo la atrofia muscular peroneal y la debilidad. Además, presentaba un avance progresivo

Pocos años después, Dejerine y Sottás describieron una enfermedad muy similar, también de incio en la infancia pero cursaba con importantes atrofias musculares distales tanto superiores como inferiores, una falta general de coordinación (debida a la pérdida de la correcta propiocepción) y sensibilidad y la existencia de nervios hipertróficos.

En 1926, los doctores Roussy y Lévy se encontraron con que determinados pacientes (dentro de una misma familia) presentaban un síndrome muy similar al descrito anteriormente por Charcot, Marie y Tooth pero en este caso, la atrofia resultaba mínima o incluso inexistente (así como la pérdida de sensibilidad) y solamente al ejecutar determinados movimientos, presentaban los pacientes determinados temblores.

Desde entonces, muchas veces se hallaron casos muy similares al los ya descritos, sin embargo, ninguno mantenía a la perfección el esquema lo que causo una gran confusión. Davidenkov, fue capaz de diferenciar nada menos que 12 subtipos clínicos distintos en 1927 [3].

No fue hasta 1957 cuando realmente se avanzó en este campo, cuando Gillian y Thomas observaron mediante estudios electrofisiológicos la disminución de velocidad de la transmisión del impulso dentro de aquellos que presentaban la afección. Esto llevo a pensar, no sin razón, que en realidad existían 2 formas diferenciadas de atrofia muscular peroneal.

Posteriormente, Dick y Lambert en 1968 y Thomas y Harding en la década de los 70, procedieron a clasificarlas de acuerdo a todas la características obsrevadas hasta el momento, a saber, patrones de herencias, características clínicas y por último, la velocidad en la transmisión del impulso.

Introdujeron el término de “neuropatía sensitiva motora hereditaria” y distinguieron 3 formas:

1) La forma autosómica dominante, que se caracterizaba por un descenso en la velocidad de los impulsos nerviosos periféricos y presentaba un patrón de desmielinización y remielinización de los nervios (por lo que recivió el nombre de hipertrófica)

A esta la denominaron NSMH tipo I

2) La forma autosómica dominante que presentaba una velocidad de transmisión normal, a la par que una degeneración y regeneración del axón de las neuronas. Se denominó como NSHM tipo II

3) Muy similar al tipo 1 pero de herencia autosómica recesiva y mucho más agresiva.

Esta se bautizó como enfermedad de Dejerine-Sottás o NSHM tipo III

No fue hasta 1982 cuando Bird realizó los primeros estudios genéticos relativos a la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Gracias a estos comprobó que el gen causante de la NSMH tipo I (autosómica dominante) estaba ligado al locus del ``antígeno Duffy´´ en el cromosoma 1. (el antígeno Duffy es otra tríada de proteinas asociadas a losglóbulos rojos, igual que el RH o el sistema ABO). Curiosamente, descubrió, que una ligadura en el brazo corto del cromosoma 17 también desencadenaba esta afección y por tanto se nombraron como “CMT tipo 1ª” y “CMT tipo 1B” respectivamente.

Conforme avanzó el tiempo también se encontró un tercer aleleo (obtuvo el nombre de CMT1C).

Del mismo modo se descubrió la existencia de un cuarto tipo de la enfermedad, en este caso asociada al cromosoma X, lo que dio lugar al subtipo CMTX

El gran desarrollo de genética y biología molecular, han permitido desde entonces la identificación de más de 50 loci cromosomicos relacionados de algún modo con el padecimiento de neuropatías periféricas hereditarias.

Uno de los proyectos que más a contribuido a ello ha sido sin duda alguna el proyecto “genoma humano” tras el cual se habían identificado más de 40 loci.



[1]Dyck PJ, Lambert E. (1968). Lower motor and primary sensory neuron disase with peroneal muscular atrophy. Neurologic, genetic, and electrophysiologic findings in hereditary polineuropathies. 603-618, 619-625

[2]Gilliatt RW, Thomas PK. (1957). Extreme slowing of nerve conduction in peroneal muscular atrophy. Physic Medicine. 104-6.

[3]Harding AE, Thomas P. K. (1980). The clinical features of hereditary motor and sensory neuropathy types I and II. Brain, 259-280.

15 de noviembre de 2010

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 1

El objetivo principal de esta publicación es profundizar en el subtipo número 1 de la enfermedad de Charcot – Marie – Tooth.

Como ya se ha explicado, existen diferentes tipos dentro de la enfermedad de Charcot Marie Tooth, tipo 1, tipo 2, tipo 3 o ``Dejerine-Sottás´´ y un cuarto tipo, abreviado como CMTX (por su forma de herencia, ligada al cromosoma X y dominante)

Como es lógico, cada uno de estos subtipos presenta unas características generales similares, sin embargo, una mirada más profunda al contenido permite apreciar pequeñas diferencias. A continuación se expondrán las peculiaridades que la enfermedad de Charcot Marie Tooth presenta en su tipo 1, la que fuera originalmente descrita por los 3 médicos [3]

Es necesaria sin embargo, una descripción previa de la enfermedad en su tipo 1.

Se presenta bajo una des y remielinización de los axones neuronales de los nervios periféricos.

Este proceso, repetido una y otra vez, acaba por hipertrofiar los nervios, lo que en última instancia desencadena los síntomas típicos (hipotonía muscular de las extremidades inferior y superior, pié cavo, etc..).

La desmielinización ocurre debido a un fallo en la producción de la mielina, a su vez devida a causas genéticas. Estas distintas causas genéticas, dan lugar a otros subtipos dentro de la enfermedad tipo 1, a saber:

CMT1-A: Usualmente se presenta debido a una anomalía en el cromosoma 17 (duplicación de un gen) resultando en una mala producción de la proteina PMP-22. Comienza con debilidad de las extremidades inferiores en la adolescencia, extendiéndose esta a las extremidades superiores conforme avanza la edad. Es el más común de todos los tipos de CMT1, presentándose en el 89% de los casos, aunque la causa (el gen del cromosoma 17) no fue el primero en detectarse para el tipo 1.

CMT1-B: Causada por una mutación en los genes que producen la proteina ``P0´´. Esta, está muy implicada en el proceso de compactación de la mielina.

Produce una sintomatología muy similar al tipo CMT1-A

CMT1-C: Aún bajo estudio. Se ha demostrado la existencia de pacientes que cursa con el tipo 1 de la enfermedad sin ninguna de las alteraciones anteriores, lo que sugiera la presencia de un tercer alelo implicado en el tipo 1 de la enfermedad de Charcot Marie Tooth

En primer lugar hay que diferenciar a la enfermedad en tipo 1 del resto. Para ello se pueden observar características como el tipo de herencia que presenta, lo acusado de sus síntomas, o la velocidad de transmisión de los impulsos nerviosos por las zonas que se suponene afectadas (esto significa antebrazo y del tercio inferior del muslo en adelante, abarcando nervios como el cubital, el medial, o los ciáticos)

La enfermedad en tipo 1, presenta un patrón de herendia ``autosómico dominante´´, por tanto tendrá una prevalencia mayor que, por ejemplo, la enfermedad en tipo 3, ya que esta es recesiva.

Otra característica a diferenciar entre las clases de la enfermedad es la gravedad con la que se presentan los síntomas, así como a qué edad.

En un estudio llevado a cabo sobre 18 pacientes, 15 presentaban el pié cabo.

Además todos presentaban caidas frecuentes desde la adolescencia, esguinces ``de repetición´´ o calambres gemelares en 10 de ellos. [2]

Más allá de los resultados de exámenes físicos, la prueba determinante para clasificar a un paciente dentro del subtipo CMT1 consiste en la medición de la velocidad del impulso nerviso.

Experimentalmente se han determinado velocidades medias de conducción de 35 m/s en los nervios medio, cubital y ciático popliteo, sin embargo, el umbral teórico se localiza en los 38 m/s. Este íncide lo establecieron Dyck y Lambert en 1968.

Este diagnóstico se lleva a cabo mediante electromiografía.

[1] http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B983M-4V4TWDN-3&_user=10&_coverDate=02%2F29%2F2008&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_origin=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrId=1568319485&_rerunOrigin=google&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=f1feafcdbcf04d4bb70e59b3dc9cf87c&searchtype=a

[2] http://svneurologia.org/congreso/neuromuscular-3.html

[3] http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/neuromuscular-4.html

6 de noviembre de 2010

CHARCOT-MARIE-TOOTH EN COSTA RICA

En primer lugar, es necesario saber que el seguimiento de la enfermedad de Charcot-Marie Tooth resulta complicado puesto que muchos de aquellas que la padecen, ni siquiera son conscientes de ello pues se presenta una sintomatología muy leve o inexistente.

La enfermedad presenta una incidencia de 36 por cada 100.000 personas (a nivel mundial), aunque actualmente se está descubriendo que en realidad afecta a un porcentaje mayor de la población. Esto se explica por que la tasa de “36 a 100.000” está estimada en base a registros de hospitales, pero un gran número de pacientes realmente afectados, nunca llegan a desarrollar síntomas, o lo hacen de un modo tan leve que no resulta perceptible y, por tanto, nunca son hospitalizados o tratados [1].

Los siguientes datos forman parte de un estudio sobre la distribución geográfica en Costa Rica.

En primer lugar, se encontraron entre 1990 y 2003 un total de 518 casos de CMT.

Teniendo en cuenta la población total de Costa Rica, eso significa un promedio de 1 enfermo de CMT por cada 100.000 habitantes que, si se compara con la incidencia mundial, muestra que Costa Rica no es un país muy afectado por esta enfermedad.

Zonas

OBSERVADOS

ESPERADOS

RELACIÓN





Naranjo

56

26,3

2,1

Tibás

33

13,5

2,5

Alajuela

20

6

3,3

Turialba

16

4,5

3,6

Golfito

18

5,6

3,2

Puntarenas

9

1,5

6

Estudiando estos datos se puede ver que la distribución geográfica de la enfermedad en Costa Rica no es para nada homogenea, existiendo zonas con 56 afectas y otras con 9 (aunque la estimación haya estado por debajo de lo observado en ambos)

Es en Naranjo donde se observa un mayor número de casos, pero también es allí donde se esperaba un mayor número de casos. Sin embargo, la relación entre estos 2 es de 2,1 [2].

Esta relación podría estar explicada por diferentes motivos:

1) De nuevo, los registros de hospitales en base a los que se elabora la cifra teórica o esperada no cubren todos los casos, dando lugar a una reducción del segundo término, “esperados”.

2) También es posible que el primer término, “observados” sea mayor que aquel de los que realmente presentan la enfermedad de Charcot–Marie–Tooth, es decir, la existencia de diagnósticos erróneos.

No se presenta una división entre sexos en la tabla por que al tratarse de una enfermedad hereditaria, no se espera que esté asociado con características demográficas concretas.

El estudio tampoco muestra la diferencia entre los tipos y subtipos existentes de la enfermedad de Charcot Marie Tooth, aunque normalmente, el CMT de tipo 1 constituye la forma más frecuente de CMT (por su herencia genética es autosómica dominante) seguido del CMT de tipo 2, posteriormente CMTX y para terminar, el CMT3, también conocido como enfermedad de “Dejerine-Sottás” (CMT tipo 3 presenta una herencia autosómica recesiva, de ahi si menor incidencia sobre la población).

A continuación se muestra una comparación entre pacientes con CMT tipo 1 y CMT tipo 2 primero en velocidad de diferentes reflejos y en la fuerza capaz de desarrollar por pacientes estudiados.


TRANSMISIÓN IMPULSO

CMT tipo 1

CMT tipo 2

Miotático estiramiento

2,4

2,7

Miotático rotuliano

2,2

2,5

Miotático aquiliano

2,3

2,7

Reflejo tricipital

2,4

2,5

FUERZA

CMT tipo 1

CMT tipo 2

Manos

4,9

5

Brazos

4,9

5

Hombros

4,8

5

Piés

4,9

5

Piernas

4,9

4,8


[1] Frecuencia del alelo causante de Charcot-Marie-Tooth. Maria-Araya Rojas. 2005. Costa Rica

[2] http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-14292009000100003&script=sci_arttext