CAUSAS DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

La publicación se centrará en explicar las causas que van a derivar en la aparición de la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth. La idea general se centrará en el análisis del daño que la enfermedad causa a las fibras nerviosas destruyendo poco a poco la vaina de mielina de los axones o, directamente a la porción central de la neurona, el axón ^[1].

La Charcot- Marie- Tooth es una de las enfermedades hereditarias relacionadas con los nervios más comunes, causada por un defecto de los genes, que son los segmentos de ADN contenido en los cromosomas de las células del cuerpo. Los genes son los poseedores de las instrucciones para las proteínas en el cuerpo, cada gen tiene una determinada función y va a contener la información necesaria para construir a la proteína. De manera, que cuando un gen es anormal, la proteína que va a ser codificada también acabará siendo una proteína anormal. Esto desembocará en el fallo de algunas funciones, seguramente, importantes para el organismo del individuo.

Cada tipo de CMT (Charcot- Marie- Tooth) está conectado con un gen específico, y todos estos producen proteínas, como ya hemos mencionado anteriormente, que se van a encontrar dentro de los nervios periféricos, que son aquellos que van por fuera del cerebro y de la columna. Estos están formados por fibras o axones que se extienden desde las células nerviosas sensoriales y las células que controlan los músculos llevando las señales eléctricas hasta y desde la médula espinal conduciendo la información hacia el sistema nervioso central y que una vez ahí será trasladada a la estimulación de los músculos (las fibras más gruesas, son fibras nerviosas motoras) o a la sensibilidad táctil y de la posición, ayudando con el equilibrio y estabilidad del cuerpo (las fibras nerviosas sensitivas, suelen ser las fibras más finas). De este modo, podemos afirmar que los nervios periféricos proporcionan una conexión esencial entre nuestro cerebro y el resto del cuerpo.

Conducción nerviosa de los Nervios periféricos ^[2]

Cuando decimos mover una pierna o un brazo para sostener algo, su cerebro envía una señal eléctrica a las células nerviosas en la médula espinal que controlan los músculos, las que a su vez usan los nervios periféricos para pasar la señal a sus músculos de la pierna. En el caso que se lesione o haga algún daño en alguna parte del cuerpo, por ejemplo en la pierna, podemos sentirlo gracias a las células nerviosas sensibles al dolor que proporcionan inmediatamente una señal eléctrica al cerebro mediante los nervios periféricos.

Para que los movimientos que queremos realizar se realicen con precisión y velocidad, desde sencillos como levantar el brazo hasta movimientos más complejos, los axones de los nervios deben transmitir las señales en fracciones de segundo, lo que supone un verdadero reto para los axones pues tienen que estirarse sobre largas distancias, como los conectados a los músculos de los dedos de la mano y pie ^[3].

Las neuronas deben llevar a cabo también un correcta precisión a la hora de realizas sus funciones, pues son las responsables de que esa información sea recogida y enviada lo más rápido posible hacia cualquier lugar del cuerpo. Para aumentar la velocidad a la cual viajan las señales eléctricas, los axones están recubiertos de mielina, que se trata de una lipoproteína y que es producida, a su vez, por otro tipo de célula denominada célula de Schwan. La mielina va a rodear el axón, como una forma de revestimiento lo que le proporcionará a éste el aislamiento de las señales eléctricas en los axones.

Representación de la estructura neuronal

La ausencia de un axón y una capa de mielina intactos hace que las células nerviosas periféricas no puedan activar los músculos o retransmitir la

información sensorial desde las extremidades hasta el cerebro, haciendo lenta funciones que deben estar caracterizadas por su eficiente velocidad.

La enfermedad de Charcot- Marie- Tooth se debe a mutaciones en los genes que producen las proteínas relacionadas con la función y estructura del axón del nervio periférico o de la capa que recubre al axón, de mielina. Esto desembocará en la afectación de las funciones normales de los nervios periféricos. En el caso de que los genes de mielina estén defectuosos pueden causar una descomposición de la mielina, mientras que los genes axonómicos defectuosos provocarán lo que se denomina axonopatía, provocando un deterioro de la función de los axones. Pero al fin y al cabo, el deterioro va a ser producido en los axones.

En la enfermedad lo que ocurre que la degeneración lenta y progresiva de estos nervios, conlleva a la pérdida de capacidad de tener una buena conexión y comunicación con los músculos, los receptores y otras neuronas, provocando debilidad y atrofia muscular en el caso de afectación de nervios motores; En los sensitivos, se provocaría una pérdida de la sensibilidad al tacto, calor, frío…

Estas mutaciones del material genético son de carácter hereditario en la mayoría de los casos. Algunos tipos de esta enfermedad CTM, se heredan de una manera autosómica dominante, que quiere decir que sólo se necesita una copia de gen anormal para causar la enfermedad. En cuanto a este tipo de herencia se han determinado los siguientes cromosomas como los causantes de esta forma:

• Cromosoma 17 (CMT 1A) en 17p11.2-p12 (PMP-22);

• Cromosoma 1 (CMT 1B) en 1q21-q23 (PMP0);

• Cromosoma 10 (CMT 1C) en 10q21;

• Cromosoma 16 (CMT 1C) en 16p13.1-p12.3;

• Cromosoma X en Xq13.21 (CMT ligada al cromosoma X de tipo 1 (Cx32); - cromosoma 1 (CMT 2A) en 1p35.p36;

• Cromosoma 3 (CMT 2B) en 3q13-q22;

• Cromosoma 1 (CMT 2B1) en 1q21.2-q21.3 (LMNA);

• Cromosoma 2 (CMT 2B2) en 19q13.3;

• Cromosoma 7 (CMT 2D) en 7p14;

• Cromosoma 7 (CMT 2F) en 7q11-q21;

• Cromosoma 8 (CMT 2E) en 8p21 (NEFL)

Otras de las formas que puede ser heredada la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth es que se herede en forma autosómica recesiva, que significa que deben estar presentes dos copias de gen anormal para que la enfermedad pueda manifestarse y podríamos determinar las siguientes formas ^[4]:

• Cromosoma 8 (CMT 4A) en 8q13 (GDAP1);

• Cromosoma 8 (CMT 4D) en 8q24.3 (NDRG1);

• Cromosoma 11 (CMT 4B1) en 11q22 (MTMR2);

• Cromosoma 11 (CMT 4B2) en 11p15;

• Cromosoma 5 (CMT 4C) en 5q31-q33;

• Cromosoma 19 (CMT 4F) en 19q13.1-13.3 (PRX);

• Cromosoma 10 (CMT 4E) en 10q21-q22 (ERG2);

• Cromosoma 10: forma con pérdida sensitiva importante.

Algunas variaciones de la enfermedad de CMT se heredan por el cromosoma X, lo que significa que el gen anormal está situado en dicho cromosoma X (solamente lo padecen los hombres). Los cromosomas X e Y determinan el sexo del individuo. Los individuos con dos cromosomas de X son femeninos y los individuos con un cromosoma X y un cromosoma Y son masculinos. En muy pocos casos, la alteración genética que causa la enfermedad de CMT es una nueva mutación que ocurre espontáneamente en el material genético del paciente y no ha sido transmitida hereditariamente

^[3]Donahue.J. 2010. Hechos sobre la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth y las enfermedades relacionadas. Revista CMT. No 3. Pag. 4

^[4] Lahuerta .V. 2010. Enfermedad de Charcot- Marie- Tooth Medio: Internet. Consulta 3 / Diciembre / 2010 Disponible en: http://www.asemaragon.com/las-enm/fichas-tecnicas/62-enfermedades-de-charcot-marie-tooth/187-enfermedades-de-charcot-marie-tooth.html 0

^[2]Martinez. C. 2005. Transtornos de los nervios perifericos Medio: Internet . Se consultó en 1 / Diciembre / 2010 Disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_06/seccion_06_070.html

^[1] Sarnat HB. Hereditary Motor-Sensory Neuropathies. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF 2007 Nelson Textbook of Pediatrics.Edición:18. editorial: Saunders Elsevier Philadelphia. pagina 612.

DIAGNÓSTICO DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

Esta publicación tratará de aportar los datos relevantes referentes al diagnóstico de la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth. Éste puede resultar sencillo para el médico en el caso que se conozcan casos anteriores de la enfermedad en algún familiar, ya que al ser una enfermedad genética, los primeros síntomas serían detectados rápidamente. Pero en el caso que esto no se haya dado, es decir, que la enfermedad no haya sido manifestada en ningún familiar (pero que seguramente sí portaban la mutación de forma recesiva), el diagnóstico de la enfermedad es más complejo, pues hay varias enfermedades con características similares a las de Charcot- Marie-Tooth, de manera que hay que tener la completa certeza de qué enfermedad va a ser tratada.

El diagnóstico de la enfermedad debe comenzar con una historia del paciente, antecedentes familiares y un examen neurológico. Es necesario que el doctor interrogue acerca de los síntomas para tener una certeza segura del diagnóstico final y de todos los tipos de enfermedades que se han podido dar en generaciones anteriores de su familia ^[1]. Es importante, además una examen físico neurológico a partir de la cual el médico busca evidencia tratando de identificar signos de:

- Debilidad muscular en los brazos, piernas, manos y pies

- Una disminución de la masa muscular

- Pérdida de sensibilidad

- Reflejos reducidos del tendón

- Signos de deformidades en el pie, como arcos altos, dedos en martillo, talón invertido o pies planos

- Escoliosis o displasia leve de la cadera.

Estos exámenes ya mencionados llevarán al neurólogo a encontrar otra debilidad distal o pérdida sensorial, en el caso que el paciente porte esta enfermedad. Para identificar las debilidades al paciente se le puede hacer andar de talones o hacerle mover parte de su pierna contra una fuerza opuesta. La pérdida sensorial suele identificarse cuando el doctor comprueba que los reflejos profundos del tendón no responden, como el de la rodilla, que es ausente o muy reducido en pacientes de Charcot- Marie- Tooth (CMT), también se denota un síntoma específico que los médicos suelen buscar y es encontrar agrandamiento de los nervios que se pueden palpar, los llamados nervios hipertróficos, son causados por capas de mielina de espesor anormal.

Una vez que ya el médico sospecha que el paciente es portador de la enfermedad tras hacerle los exámenes básicos, se procede a realizar pruebas de eletrodiagnóstico, generalmente utilizado para el estudio de las respuestas musculares a la excitación eléctrica. El electrodiagnóstico va a constar de dos partes:

1º) Estudios de la conducción nerviosa.

Va a tratar de medir la velocidad y el grado de actividad eléctrica (amplitud) en un nervio para determinar si está funcionando normalmente. Puede reunir información sobre la integridad estructural y la función tanto de músculos como de nervios [2].

La prueba se realiza colocando parches, denominados electrodos de superficie, sobre la piel por encima de los nervios en diversos lugares. Cada parche emite un impulso eléctrico muy leve que estimula al nervio. La actividad eléctrica resultante del nervio es registrada por los otros electrodos. La distancia entre los electrodos y el tiempo que le toma a los impulsos eléctricos viajar entre los electrodos se utiliza para determinar la velocidad de las señales nerviosas.

2º) Electromiografía (EMG).

Consiste en el registro de la actividad eléctrica del músculo y se va llevar a cabo mediante la inserción de un electrodo de aguja muy delgado a través de la piel hasta el músculo. El electrodo en la aguja detecta la actividad eléctrica liberada por los músculos.

Una vez colocados los electrodos, se puede solicitar al paciente que contraiga el músculo. La actividad eléctrica observada en el monitor suministra información sobre la capacidad del músculo para responder cuando se estimulan los nervios que van dirigidos a dichos músculos [3].

Si una vez las pruebas anteriores de electrodiagnóstico, siguen indicando que el paciente puede poseer la enfermedad CMT (Charcot- Marie- Tooth), el neurólogo puede realizar una biopsia del nervio para confirmar el diagnóstico. Esta se considera una prueba de diagnóstico definitiva en la mayoría de las diastrofias musculares y miopatías. Consiste en extraer una pequeña porción de un nervio para ser examinada. Normalmente los sitios más usados para la toma de una biopsia son el nervio sural (en el tobillo) o el nervio radial superficial (en la muñeca). En este procedimiento suele ser utilizada anestesia local para insesibilizar el área a la hora de realizar la incisión [4].


Una vez extraida la porción de nervio se examina al microscopio. Normalmente, los pacientes CMT1 presentan signos de mielinación normal, es decir la vaina que rodea al axón de localización central del nervio y permite el aumento de la velocidad del impulso nervioso. Específicamente, pueden presentarse las formaciones tipo “bulbo de cebolla”, las cuales poseen los axones recubiertos por capas de células de Schwann desmielinantes y remielinizantes. Los pacientes con CMT2 presentan generalmente una degeneración del axón.

Todas las pruebas de diagnóstico previamente descritas son realizadas en el caso que sea difícil la identificación de la enfermedad, también hay que tener en cuenta que son técnicas muy utilizadas pero no son universales ya que pueden ser más costosas que otras más básicas. De manera que, en muchos casos, una prueba sanguínea para realizar un análisis de ADN es suficiente para confirmar el diagnóstico, ya que en esta enfermedad 75% de los pacientes posee una duplicación en el gen PMP22 situado en el cromosoma 17q.

Se puede decir que la prueba sanguínea de ADN es la confirmación de la enfermedad incluso en cuando todavía no se han manifestado los síntomas pues hay casos en los que la enfermedad es tan leve que el paciente no percibe que la tiene y lleva una vida activa y normal y, al no tener en la familia nadie portador de la enfermedad no llega a darse cuenta hasta que percibe fuertes síntomas. Es importante señalar también, que en la prueba sanguínea un resultado negativo no descartaría la presencia de la enfermedad puesto que existen aún diversas formas que no se pueden analizar a través del ADN.

En la actualidad, poco a poco van existiendo más avances en lo que la genética se refiere, ya es posible efectuar un diagnóstico genético-molecular de índole etiológico, por la detección de mutaciones en los genes involucrados en la herencia de estos procesos.

^[2]Holden .J. 2010. Estudio de la Conducción Nerviosa. Pagina Oficial: Life Changing Medicine. Fecha de consulta: 17 / Noviembre / 2010 Acceso directo desde buscador Google: http://www.upmc.com/healthAtoZ/Pages/HealthLibrary.aspx?chunkiid=217140

^[3]Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient with neurologic disease. En: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23 edición. Editorial: Saunders Elsevier; 2007 Philadelphia, página 418.

^[4]Goldman L, Ausiello D,2007. Peripheral neuropathies. Cecil Medicine. 23 edición Editorial Saunders Elsevier. Philadelphia, página 446.

^[1]Office of Communications and Public Liaison. 2009. Enfermedad de Charcot- Marie- Tooth. Oficial website of: National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Fecha de consulta: 20 / Noviembre / 2010. Acceso directo desde buscador Google: http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/la_enfermedad_de_charcot_marie_tooth.htm#diagnostica

ENFERMEDAD EN LA SOCIEDAD

El objetivo de esta publicación iría enfocado a la investigación del conocimiento y conciencia que se tiene en la sociedad actual acerca de la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth ya que al ser una enfermedad poco conocida no existe mucha información al respecto. Además aportaría una ampliación de conocimientos para posteriores estudios o investigaciones que se vayan a realizar acerca de la enfermedad.

La enfermedad Charcot-Marie-Tooth es una de las enfermedades hereditarias más frecuentes afectando a 1 entre 2500 personas, pero aun así se trata de una enfermedad “rara” para la sociedad , afectando a un número limitado de personas dentro de un gran grupo. Las enfermedades raras se caracterizan por su reducida frecuencia en la población, lo que deriva en numerosas consecuencias adversas, tanto a nivel médico como social.

Al tratarse de patologías poco conocidas, el diagnóstico es tardío e incluso a veces inexistente si el médico no conoce bien sus síntomas, pero concretamente de la enfermedad que estamos hablando puede decirse que cada vez el conocimiento sobre ella es mayor ya que es uno de los transtornos hereditarios más “comunes”. Aún así, a veces el conocimiento poco profundizado afecta a la hora de la toma de decisiones por parte de algunos sistemas de salud, siendo inadecuadas ^[1].

Al ser, esta enfermedad, un transtorno que no afecta a buena parte de la población no es posible desarrollar una política sanitaria para esta enfermedad en concreto, pues habría que hacerlo con todas las enfermedades denominadas “raras” y esto supondría un coste enorme, pero un buen enfoque global ayudaría a encontrar soluciones, es decir, permitiría salir del aislamiento social y, también médico en el que se encuentra, creando políticas sanitarias en el área de colaboración científica y biomédica, el desarrollo y acceso a medicamentos en el caso que no existan recursos económicos suficientes del paciente, la buena información y formación, la hospitalización y el adecuado tratamiento del enfermo.

Aunque se trate de una enfermedad desconocida para muchas personas cada vez existen más investigaciones y publicaciones científicas sobre ella, lo que permite la facilidad de obtener información y que el conocimiento científico se expanda abarcando lo máximo posible. Esto supone una gran ayuda para las personas portadoras de la enfermedad pues es una forma de aumentar su reconocimiento, lo que deriva en verse provistos de un mayor número de ayudas.

Muchos enfermos, si se encuentran en un estado grave de la enfermedad se ven incapacitados de realizar muchas tareas ya que al ser una enfermedad en la que el daño va siendo lentamente progresivo terminando por afectar a la pérdida del control del músculo, perdiendo este su tono muscular. Esto, por una parte, podríamos decir que es un aspecto positivo dentro de todo lo negativo que tiene poseer una enfermedad de estas características.

Digo esto porque al ser una evolución lenta permite una mayor conciencia y adaptación a la disminución de las capacidades. Haciéndoselo a sí mismo a las personas que rodean al enfermo, teniendo más vigiladas la fatigabilidad y otros síntomas primarios que comienza derivando la enfermedad Charcot- Marie- Tooth.

Normalmente no suele tratarse de una discapacidad por llamarlo así, es variable según los casos, de manera que muchas personas con la enfermedad pueden seguir llevando una vida relativamente “normal”, por lo que la profesión puede seguir realizándola según de qué trate ésta. Si se trata de un trabajo en el que haya que estar continuamente de pie o desplazándose, tampoco son aconsejables trabajos en los que se exija una habilidad manual.

La aceptación y comprensión del resto de la sociedad es importante pues puede crear problemas psicológicos o de autoestima conviertiéndoles en personas inseguras si no tienen completamente aceptada su enfermedad. Estos problemas pueden darse en la mayoría de los casos en niños pues a veces pueden verse excluidos por los demás debido a que ellos al no poder realizar ciertas cosas cotidianas como correr, saltar, jugar, moverse continuamente… se ven apartados del resto. Pero esto, debe ser solventado con la ayuda de padres, profesores… haciéndole sentir uno más del grupo sin ningún tipo de exclusión ^[2].

En el caso de personas adultas, es conveniente el apoyo psicológico, más aún si los síntomas de la enfermedad han surgido cuando el individuo ya era adulto, no siendo una enfermedad a la que se haya habituado porque convive con ella desde pequeño. En estos casos este tipo de ayuda es importante, también la asistencia a reuniones con personas que posean la misma enfermedad o cualquier otra, pero a partir de las cuales se puedan sentir mayormente apoyados unos con otros al ver que existen más personas que se encuentran en una situación similar. Esto hace a las personas a hacerse más fuertes a la hora de luchar contra la enfermedad, a no sentirse débiles y derrotados, haciéndoles ser persistentes continuamente con su tratamiento que no puede abandonarse en ningún caso, pues al tratarse de músculos y nervios deben ser continuas las visitas al fisioterapeuta para realizar los ejercicios recomendables para no facilitar lo máximo posible nuestra vida ^[3].

Existen numerosas asociaciones que ayudan a asimilar la realidad desde un punto de vista siempre positivo, realizan además eventos en los cuales además puedas adoptar mayor información sobre la enfermedad lo que mejora el conocimiento sobre ésta, pero sobre este tema ya lo veremos más extendido en otra publicación.

<sup>En conclusión, una manera para contribuir a sensibilizar y concienciar a la opinión pública sobre la magnitud del problema que existe en el desconocimiento de muchas enfermedades consideradas como raras, entre ellas la vista en esta publicación(la de Charcot- Marie- Tooth) ha sido seguir impulsando la investigación en este campo. Gracias a asociaciones como CIC bioGUNE y la Fundación BBVA, en colaboración con la Unidad de Biofísica de la UPV/EHU y el British Council, han organizado un ciclo de conferencias sobre enfermedades raras así como sobre las dificultades del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y la importancia de su conocimiento en la sociedad como manera de concienciar a ésta. Además promueven el intercambio de información y experiencias entre pacientes y profesionales, creando redes y centros de investigación de referencia [4].



[1]</sup> Castillo Taucher .S. Genetista en la Universidad de Chile . Fecha de consulta: 25 / Noviembre / 2010

^[4] Mato.J. 2010. Enfermedades raras: Una cuestión de salud pública. Revista: El diario vasco. Bilbao. No.30 Páginas: 15 y 16.

^[3] Sánchez de Vega. R. 2008. Informe sobre las enfermedades raras. Editorial: Feder. Madrid, España. Página 10,11.

^[2] Sarnat HB. 2007. Hereditary Motor-Sensory Neuropathies. en: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, Edicion.Nelson Textbook of Pediatrics. Edicion 18 Editorial:Saunders Elsevier. Philadelphia, pagina 612.